行政复议代表人推选书
经民主合议,现推选(姓名) 、(姓名) 、(姓名) (不超过5人)为申请人向(行政复议机关名称) 申请行政复议(被申请人名称) 作出的(行政行为) 【不履行 法定职责】一案的代表人,代表人权限为: 。
代表人(签名或盖章):
申请人(签名或盖章):
(或附后申请人签名名单)
年 月 日
(代表人权限提示:行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等,具体权限由申请人与代表人协商确定。)