关于印发《2022年全市医疗保障工作要点》的通知

局机关各科室，局属各单位：

现将《2022年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

慈溪市医疗保障局

2022年3月17日

2022年全市医疗保障工作要点

2022年是党的二十大召开之年，也是医保助力共同富裕的奋进之年。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神以及省委市委全会精神，在市委市政府和上级医疗保障部门的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以打造“医保护航幸福区”为目标，加快“医保支付方式改革先行区”“医保基金无欺诈区”“医保e办便捷服务区”建设，为高质量建设共富共美现代化新慈溪贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

2022年全市医疗保障工作的主要量化目标是：（1）全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在99%以上；（2）符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%，困难人员高额医疗费用化解率100%；（3）长期护理保险覆盖人员达到124万；（4）“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在80%以上；（5）定点医药机构检查覆盖率100%；（6）国家、省、市药品耗材集中带量采购指标完成100%。（7）全市医保电子凭证结算率达到40％。

围绕实现上述工作目标，重点抓好以下方面工作：

一、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

（一）落实基本医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，督促做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务，落实退休人员医保待遇最低累计缴费年限需满20年的年限调整政策，确保市级统筹各项政策平稳衔接，推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（二）巩固扩大医保参保覆盖面。实施精准参保扩面，确保户籍人口参保率稳定在99%以上，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人100%参保。（医保中心为主落实）

（三）健全医疗救助保障机制。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，增强医疗救助托底保障功能。（医保中心为主落实）

（四）落实生育保险政策。实施机关事业单位生育保险政策，落实三胎生育医疗保障。根据省、市统一部署，执行统一的生育保险结算方式和支付期限，提升生育保险待遇，提高经办服务水平。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（五）推进长期护理保险。按照省、市要求，稳步推进长期护理保险改革，结合参保人群全覆盖的主要任务，积极开展大发体育长护保险试点工作，确保在年底前全市长期护理保险覆盖人员达到124万。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（六）支持商业补充医疗保险发展。加强宣传引导，提升大发体育商业补充医疗保险覆盖面和赔付率。配合落实保险年度调整和一站式直接结算等工作。（医保中心为主落实）

二、坚持创新发展，着力提升医保精细化管理水平

（七）健全门诊共济保障制度。根据省、宁波市统一部署，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。（待遇保障科为主落实）

（八）推进医保支付方式改革。根据浙江省、宁波市统一部署，进一步完善总额预算管理下的门诊按人头包干付费，住院按DRGs点数法与按人头包干相结合付费办法。探索门诊支付与慢病、特病管理相衔接的付费方式。稳妥推进门诊按病组支付方式改革工作。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（九）落实药械集中采购工作。落实国家、省药品耗材带量采购政策，完成宁波市级组织的药品耗材集中带量采购。实施短缺药品监测和管理，加强药品和医用耗材采购、使用、结算、支付等全周期监督管理。（基金监管科为主落实）

（十）推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构，深入推进基层医疗机构医疗服务价格改革。定期开展调价评估，推动医疗服务价格调整的有序实施。做好种植牙医保支付改革工作，明确医保历年账户支付种植牙范围，监督医疗机构按约定做好服务引导，切实减轻群众负担。（基金监管科为主落实）

（十一）助力做好疫情防控工作。按照国家、省、市疫情防控工作部署要求，积极贯彻落实“两个确保”政策，认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作，严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。（待遇保障科、医保中心为主落实）

三、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

（十二）规范定点医药机构协议管理。按照上级要求，修订大发体育定点医疗机构和定点零售药店管理办法、协议文本和考核办法，健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制，进一步加强定点医药机构协议管理，严格准入退出，引导合理布局，实现就医便捷、服务规范、监管有力、基金安全。（待遇保障科为主落实）

（十三）强化基金日常监管。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100%。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，规范用好举报奖励机制，推进探索联合办案机制，完善行刑衔接，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。（基金监管科为主落实）

（十四）探索优化协同共管机制。夯实协议、执法、智慧、信用、行业、社会“六位一体”协同共管机制，管好群众“看病钱”“救命钱”。持续发挥第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管实效。依托第三方机构对大发体育定点医疗机构进行专项审计式检查全覆盖。强化行业自律和社会监督，吸纳人大代表、政协委员、法制监督员等建立医保基金社会监管员队伍，形成齐抓共管的良好氛围。（基金监管科为主落实）

（十五）加强执法能力建设。加强基金监管执法队伍能力建设，深入贯彻实施两个《条例》，提高医疗保障工作依法管理水平。规范执法行为和办案程序，提高执法质量。（基金监管科为主落实）

四、坚持数字赋能，加速推进医保服务智慧化转型

（十六）抓好“智慧医保”系统落地。根据宁波统一部署，做好省“智慧医保”信息平台案例测试、数据校验、定点医药机构接口改造等工作，开展各级经办人员政策业务培训，做好上线宣传告知工作，确保“智慧医保”信息平台上线后平稳有序运行。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（十七）综合优化经办服务信息化水平。推行医保经办线上办理，提升政务服务2.0“一网通办率”，确保“网上办”“掌上办”可办率达到100%。引导办事群众使用浙江政务服务网或“浙里办”APP“浙里医保”等网上、掌上、自助终端自助办事，确保办结率稳定在80%以上。充分借助省OCR智能零星报销系统，形成医疗费用零星报销自助服务模式，提升零星报销服务效率。（医保中心为主落实）

（十八）深化“医保e办”服务品牌，争创省级基层服务示范点。探索医保服务下沉试点，积极争创以观海卫人民政府为主体的医保省级基层服务示范点。探索将医疗费用零星报销初审复核业务延伸至基层医疗机构，做实“15分钟服务圈”，提升政务服务效率。（医保中心为主落实）

（十九）持续扩大异地就医直接结算范围。实现异地特殊病种门诊直接结算，全市开通直接结算的医疗机构数超过50%。（待遇保障科为主落实）

五、坚持党建引领，推动医疗保障事业高质量发展

（二十）突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚持党的全面领导，坚定不移推进全面从严治党，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，真正做到“总书记有号令、中央有部署，慈溪见行动，医保必落实”。完善“七张问题清单”工作机制，以问题为导向，变“问题清单”为“绩效清单”。严格落实意识形态工作责任制，加强医保领域意识形态阵地管理，牢牢掌握意识形态工作主动权。（党总支、办公室为主落实）

（二十一）不断深化清廉医保建设。推进全面从严治党“四责协同”机制建设，严格落实党组主体责任、主要负责人“第一责任人”、班子成员“一岗双责”责任。对照责任清单内容逐条分析、逐项落实，确保党风廉政建设各项责任和措施落地生根。严格落实中央八项规定精神，严格执行全省医保工作人员“十条禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系和防范体系。常态化开展“警示教育”活动，以数字化改革为引领，加快数字化监管，坚定不移打好“四场战役”，推动清廉医保覆盖医保工作全过程、全链条、全领域。（党总支、办公室为主落实）

（二十二）持续抓好作风建设。加强机关作风建设，树立重实干重实绩的用人导向，聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，开展“比作风、赛业绩”专题实践活动，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。按照重点工作任务，认真研究，纠治“等靠要、慢半拍”思想，强化“立说立行、马上就办”抓具体作风，确保各项重点工作按时保质完成。（党总支、办公室为主落实）