慈溪市龙山镇慈溪天宏再生资源有限公司
“10·22”一般起重伤害事故调查报告

2023年10月22日14时30分许，慈溪天宏再生资源有限公司在慈溪滨海经济开发区金海路1389号的2号厂房内进行拆除行车工字钢轨道时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约131万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市公安局、慈溪市人民检察院、慈溪市总工会、慈溪市市场监管局、慈溪市商务局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，慈溪天宏再生资源有限公司“10·22”事故是一起因李某星站在危险区域，张某阳违章指挥；乐某玮违章吊运工字钢，工字钢重心失稳坠落至地面将下方人员砸伤致死的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）慈溪天宏再生资源有限公司

慈溪天宏再生资源有限公司（以下简称天宏公司）系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91330282MA7HFQK56N，法定代表人：梁道舜，注册资本：500万元人民币，注册地址：浙江省慈溪市龙山镇农垦场农兴路21号，经营范围：再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；再生资源加工；再生资源销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。营业期限：2022年2月18日至长期。

（二）宁波赛宁美塑料制品有限公司

宁波赛宁美塑料制品有限公司（以下简称赛宁美公司）系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91330211591559489D，法定代表人：陈诺（长期在国外），实际负责人：袁亚浓，注册资本：100万元人民币，注册地址：浙江省慈溪滨海经济开发区金海北三路101号4幢，经营范围：塑料制品、金属制品、橡胶制品、文体用品、机械零部件的制造、加工；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。营业期限：2012年3月19日至长期。

（三）宁波慈龙吊装服务有限公司

宁波慈龙吊装服务有限公司（以下简称慈龙公司）系有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91330211MA2H478T51，法定代表人：乐某玮，注册资本：100万元人民币，注册地址：浙江省宁波市镇海区骆驼街道汇锦路18号，经营范围：机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；土石方工程施工；汽车拖车、求援、清障服务；室内装饰装修（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。营业期限：2020年3月9日至长期。

（四）施工承包协议情况

甲方：宁波赛宁美塑料制品有限公司；乙方：慈溪天宏再生资源有限公司。工程项目名称：车间工字钢轨道拆除施工。施工地点：金海路1389号。车间工字钢轨道拆除单价为50元/米，按实际拆除的车间工字钢轨道米数进行对账结算。施工承包协议约定了双方的权利和义务。签订日期：2023年10月21日。

（五）事故设备情况

事故设备是徐州工程机械集团有限公司制造的徐工牌起重机，车辆识别代号：LGHXED1L2P6100848；整车型号XZJ5137JQZ8汽车起重机；发动机型号：YCS04160-68；最大额定总起重量×工作幅度：8000千克×3米；生产序号：20230121；制造年月：2023年3月；车辆是在东风汽车集团有限公司生产的EQ1140GL6DJ型号的非完整车辆基础上进行制造。所有人：宁波慈龙吊装服务有限公司；注册日期：2023年3月28日；发证日期：2023年3月28日；事故设备的检验有效期至2024年3月。

（五）相关人员身份信息

事故死者李某星系慈溪天宏再生资源有限公司于2023年10月20日从网上招聘的工作人员，男，汉，身份证号：4107******01276531，住址：河南省封丘县留光镇小李庄村经二路402号。

张某阳系慈溪天宏再生资源有限公司的员工，事发时负责爬在钢结构梁上切割工字钢并用吊车抓钩固定吊物，男，汉，身份证号：4107******0428205X，住址：河南省。

乐某玮系宁波慈龙吊装服务有限公司法定代表人，同时亦为事发时起重机司机（持有起重机司机证），男，汉，身份证号：3309******10300018，住址：浙江省。

乐松国系乐某玮的父亲，亦为现场目击证人，男，汉，身份证号：3309******11141110，住址：浙江省。

二、事故经过及分析

（一）事故经过

2023年10月22日上午梁道舜联系了乐松国，让其安排车辆到慈溪滨海经济开发区金海路1389号进行吊装作业。12时许，李某星和张某阳受梁道舜指派到慈溪滨海经济开发区金海路1389号的2号厂房（宁波赛宁美塑料制品有限公司租赁的老厂区）拆除厂房里的行车工字钢轨道。李某星和张某阳到的时候，乐某玮已经驾驶汽车起重机到了厂区。14时30分许，张某阳爬到钢结构的梁上切割行车工字钢轨道。行车工字钢轨道切割好后，张某阳用吊车的抓钩固定好工字钢。张某阳通知起重机司机乐某玮把工字钢吊起来一点，然后平移到旁边没有障碍的空间，李某星负责用绳子平稳工字钢，不让工字钢晃动。乐某玮在起吊下方过程中，工字钢重心失稳，重的一头坠落砸向地面，导致在另一头用绳子缠绕手腕稳控工字钢的李某星被带飞至2米高后摔落至地面受伤。随后吊运行车工字钢的抓钩松动，行车工字钢整体砸向地面，导致在行车工字钢下方的李某星二次受伤，乐某玮立即拨打110。赛宁美公司的实际负责人袁亚浓赶到现场后立即拨打了120。企业用叉车把压在李某星身上的工字钢移开，李某星在被120急救车送往龙山医院途中死亡。

2023年10月27日，赛宁美公司、天宏公司、慈龙公司与死者家属就善后处理问题签署人民调解协议书。

（二）技术分析

李某星站在危险区域，张某阳违章指挥；乐某玮违章吊运工字钢，工字钢重心失稳坠落至地面将下方人员砸伤致死。

（三）综合分析

1.天宏公司对从业人员的安全生产教育培训不到位；事发时未安排专人对吊装作业现场进行监督管理。

2.天宏公司主要负责人梁道舜未组织制定并实施本单位的安全生产教育计划。

3.赛宁美公司未有效履行发包方职责。

三、事故原因

（一）直接原因

李某星站在危险区域，张某阳违章指挥；乐某玮违章吊运工字钢，工字钢重心失稳坠落至地面将下方人员砸伤致死。

（二）间接原因

1.天宏公司对从业人员的安全生产教育培训不到位；未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作；事发时未安排专人对吊装作业现场进行监督管理。

2.天宏公司主要负责人梁道舜未组织制定并实施本单位的安全生产教育计划。

3.赛宁美公司未有效履行发包方职责。

四、事故责任分析及有关责任人处理意见

（一）张某阳违章指挥；李某星站在危险区域，乐某玮违章吊运工字钢，工字钢重心失稳坠落至地面将下方人员砸伤致死，张某阳和乐某玮均对本起事故负有直接责任。建议天宏公司对张某阳进行处理；慈龙公司对乐某玮进行处理。

（二）天宏公司从业人员的安全生产教育培训不到位；事发时未安排专人对吊装作业现场进行监督管理，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对天宏公司作出行政处罚。

（三）天宏公司主要负责人梁道舜未组织制定并实施本单位的安全生产教育计划，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对梁道舜作出行政处罚。

（四）赛宁美公司未有效履行发包方职责，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局对赛宁美公司进行警示教育。

五、整改措施

（一）天宏公司要落实生产经营单位主体责任，建立相应安全管理制度和制定相应的安全操作规程；要指定专人对吊装作业进行监督和管理，防止类似事故再次发生。

（二）赛宁美公司有效履行发包方职责，防止类似事故再次发生。

（三）张某阳和乐某玮要认真学习安全生产法律法规知识，提高安全生产意识，不得违章指挥和违章作业。

（四）行业主管部门和属地镇政府要充分落实行业和属地管理责任。行业主管部门要指导属地镇政府加强对再生资源回收企业（收购经营者）的安全管理，完善相关制度和工作措施，督促再生资源回收企业（收购经营者）履行安全主体责任，防止此类事故的发生。