慈溪观海卫镇慈溪市观海卫镇万峰绣品玻纤厂
“6·21”一般机械伤害事故调查报告

2024年6月21日17时许，慈溪市观海卫镇万峰绣品玻纤厂厂区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约153万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会和观海卫镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，慈溪市观海卫镇万峰绣品玻纤厂“6·21”事故是一起因整经机转轴未设置安全防护装置，女工徐聪调被转动的转轴带入设备内受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员基本情况

1.慈溪市观海卫镇万峰绣品玻纤厂

慈溪市观海卫镇万峰绣品玻纤厂（以下简称万峰厂）系个体工商户，统一社会信用代码：92330282MA2AF61A6F，经营者：林品范，注册地址：慈溪市观海卫镇锦堂村，经营范围：玻纤布、绣品服装制造、加工。营业期限：1991年4月8日至长期。

2.相关人员基本情况

林品范系万峰厂的经营者，男，汉族，身份证号码：330222********3199 ，住址：浙江省慈溪市观海卫镇。

陈藕娣系林品范的妻子，女，汉族，身份证号码：330222********3162，住址：浙江省慈溪市观海卫镇。

徐聪调系万峰厂的员工，事故死者，女，汉族，身份证号码：330222********320X，户籍地址：浙江省慈溪市观海卫镇。

李寿琼系万峰厂的员工，事发时在织布车间干活，女，汉族，身份证号码：522131********5224，户籍地址：四川省合江县。

（二）事故现场涉及设备情况

事故设备系整经机，非正规厂家生产，无产品合格证，无采购相关资料。

（三）事故发生经过及善后情况

2024年6月21日17时许，陈藕娣在去万峰厂的整经车间未见工人徐聪调，遂寻找其人，发现徐聪调被整经机的转轴卷入设备内，地上有很多血迹，呼之不应。陈藕娣立即给林品范及其儿子林超峰打电话，告知万峰厂整经车间出了工伤事故，让林品范和林超峰速来厂里。林品范赶到厂里后，利用工具将整经机转轴拆除后，将徐聪调救出。工人李寿琼的丈夫（经常来厂里帮李寿琼干活）拨打了120电话，林超峰赶到厂区后拨打了110电话。18时许，救护车赶至万峰厂将徐聪调送至慈林医院，徐聪调经抢救无效于当日死亡。

2024年6月21日，万峰厂与死者家属就善后处理问题签署人民调解协议书。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约153万元。

二、事故直接原因分析

事故调查组通过调查询问、现场勘查，认定本次事故的直接原因为：整经机转轴未设置安全防护装置，女工徐聪调被转动的转轴带入设备内受伤致死。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）万峰厂

万峰厂未对从业人员进行教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况。

四、对责任单位的处理情况和建议

万峰厂未对从业人员进行教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对万峰厂作出处理。   

五、事故整改和防范措施

（一）万峰厂要落实生产经营单位主体责任，严格落实对从业人员的教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并如实记录事故隐患排查治理情况，防止类似事故再次发生。

（二）观海卫镇人民政府要落实属地管理责任，加强对小微企业的管理。