慈溪龙山镇宁波德业储能科技有限公司“6·23”一般机械伤害事故调查报告

2024年6月23日20时20分许，慈溪市龙山镇宁波德业储能科技有限公司C栋总装车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约182.8万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市监察委员会派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料、初步判明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，宁波德业储能科技有限公司“6·23”事故是工人杨雄耀在码垛机器人未停机的情况下，进入危险区域作业，被码垛机器人的机械手夹具压到头部受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员基本情况

1.宁波德业储能科技有限公司

宁波德业储能科技有限公司（以下简称德业公司）系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91320505MA21RQC14L，法定代表人：ZHANG DONG BIN，注册资本：6000万元人民币，注册地址：浙江省慈溪滨海经济开发区日显南路568号4幢，经营范围：储能技术服务；电池制造；电池销售；电池零配件生产；电池零配件销售；电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机电组件设备销售；电力电子元器件制造；电力电子元器件销售；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；风力发电机组及零部件销售；新兴能源技术研发；新能源原动设备制造；新能源原动设备销售；软件开发；软件销售；专用设备修理；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口；进出口代理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。电气安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。营业期限：2020年6月22日至长期。

2.相关人员基本情况

刘鲁新系德业公司的总经理，男，汉族，身份证号码：370683********0034，住址：广东省深圳市。

周洋洋系受总公司委派至德业公司的安全生产管理人员，男，汉族，身份证号码：410426********3054，住址：河南省襄城县。

杨雄耀系德业公司的员工，事故死者，男，汉族，身份证号码：530321********1555，户籍地址：云南省曲靖市。

（二）事故现场涉及设备情况

事故设备系一台码垛机器人，设备型号：BX165L C，设备供电：AC/3P-220/50HZ，峰值功率：7.5KW，伺服轴数：6轴，最高负载：165KG，制作日期：2021年5月，设备编号：BX1652582。生产厂家：日本川崎重工业株式会社。

（三）事故发生经过及善后情况

2024年6月23日20时20分许，慈溪市龙山镇宁波德业储能科技有限公司C栋总装车间内，工人杨耀雄在码垛机器人未停机的情况下，将头伸入机械手下方危险区域作业，被码垛机器人的机械手夹具压到头部受伤。工友将其解救出来后，领班赵许阳拨打了车间生产主管武西洋电话，告知其事故情况，武西洋赶至事发车间后立即驾驶私家车将伤者送至慈溪市龙山医院救治，送至医院后立即拨打了110电话。第二日下午伤者病情转危，由救护车转送至宁波大学第一附属医院，于6月29日经抢救无效后死亡。

2024年6月28日，德业公司与死者家属就善后处理问题签署调解书。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约182.8万元。

（五）事故上报情况

事故发生后，德业公司工作人员及时拨打了110电话，主要负责人刘鲁新未在规定时间内向相关单位续报杨雄耀死亡的情况，应当认定刘鲁新漏报该起事故的伤亡人数。

二、事故直接原因分析

事故调查组通过调查询问、现场勘查，认定本次事故的直接原因为：工人杨雄耀在码垛机器人未停机的情况下，进入危险区域作业，被码垛机器人的机械手夹具压到头部受伤致死。

三、有关责任单位和人员存在的主要问题

（一）德业公司

德业公司对从业人员进行的教育和培训不到位，死者未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）刘鲁新

德业公司的主要负责人刘鲁新未发现两侧码垛区留有人员穿行空间且未安装相应的安全防护设施；未在规定时间内向相关单位续报伤者死亡的情况。

（三）周洋洋

德业公司的安全生产管理人员周洋洋未有效组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。

四、对有关人员及责任单位的处理情况和建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员

杨雄耀在码垛机器人未停机的情况下，进入危险区域作业，被码垛机器人的机械手夹具压到头部受伤致死，对本起事故负有责任。因在事故中死亡，建议免于处理。

（二）对事故企业及相关人员的处理建议

1.德业公司对从业人员进行的教育和培训不到位，死者未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对德业公司作出处理。

2.刘鲁新未发现两侧码垛区留有人员穿行空间且未安装相应的安全防护设施，对本起事故负有责任，建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对刘鲁新作出处理；刘鲁新未在规定时间内向相关单位续报伤者死亡的情况，对本起事故负有漏报责任。建议慈溪市应急管理局根据《生产安全事故罚款处罚规定》相关规定对刘鲁新作出处理。

3.周洋洋未有效组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对周洋洋作出处理。

五、事故整改和防范措施

（一）德业公司要落实生产经营单位主体责任，严格落实对从业人员的教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，防止类似事故再次发生。

（二）刘鲁新和周洋洋要认真学习安全生产法律法规知识，严格落实主要负责人和安全生产管理人员职责，防止各类事故的发生。