慈溪龙山镇慈溪市日普模具有限公司
“3·14”一般机械伤害事故调查报告

2024年3月14日11时53分24秒，慈溪市日普模具有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约186万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，慈溪市日普模具有限公司“3·14”事故是一起因企业钻床工在操作摇臂钻钻孔过程中，违章戴手套[]清理铁屑致手臂被缠绕在摇臂钻头上，人被摇臂钻缠绕后伴随摇臂钻转动受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员基本情况

1.慈溪市日普模具有限公司

慈溪市日普模具有限公司（以下简称日普公司）系有限责任公司（自然人投资或者控股），统一社会信用代码：9133028275889540XH，事故发生时法定代表人：黄美菊，实际负责人：黄国愿，注册资本：600万元人民币，公司从业员工103人，注册地址：浙江省慈溪市龙山镇田央村，经营范围：模具制造；家用电器制造；照明器具制造；塑料制品制造；日用杂品制造；工业设计服务；货物进出口；技术进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。营业期限：2004年4月14日至长期。

2.相关人员基本情况

黄国愿系日普公司的主要负责人，男，汉族，身份证号码：330222********1954 ，住址：浙江省慈溪市人。

吴代明系事故死者，事发前为日普公司的钻床工，男，汉族，身份证号码：513022********2573，户籍地址：四川省宣汉县人。

杨剑系日普公司的项目跟进员，男，汉族，身份证号码：511321********8918，住址：四川省人。

沈军聪系日普公司的钳工，男，汉族，身份证号码：420922********3839 ，住址：湖北省大悟县人。

杨洪康系日普公司的模具工主管，男，汉族，身份证号码：512922********8798，住址：四川省南部县人。

（二）事故现场涉及设备情况

事故设备系自贡机床厂制造的摇臂钻床，型号：ZQ3080×20；最大钻孔直径:80mm；跨距：2000mm；出厂编号：580819。

（三）事故发生经过及善后情况

2024年3月12日，日普公司项目跟进员杨剑指派吴代明对编号为24-037 模具的顶针板工件打吊环孔。3月14日11时53分24秒，吴代明在操作摇臂钻钻孔过程中，戴手套清理铁屑致手臂被缠绕在摇臂钻头上，人被摇臂钻缠绕后伴随摇臂钻转动受伤。12时许，日普公司钳工沈军聪需找个吊环，走至钻床工吴代明工作区域时，发现吴代明受伤倒地。沈军聪立即跑去跟模具工主管杨洪康汇报了吴代明受伤的情况，后带着杨洪康迅速赶去事发现场。杨洪康给公司主要负责人黄国愿和负责行政工作的华磊打电话汇报了该情况后，就打了120电话，救护车大概10分钟左右后到达日普公司，将吴代明送至宁波市第六医院进行救治，后转院至宁波市医疗中心李惠利医院，经抢救无效于3月15日11时43分死亡。

2024年3月18日，日普公司与死者家属就善后处理问题签署调解书。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约186万元。

二、事故直接原因分析

事故调查组通过调查询问、现场勘查和调取查看事发现场视频监控，认定本次事故的直接原因为：钻床工吴代明在操作摇臂钻钻孔过程中，违章戴手套清理铁屑致手臂被缠绕在摇臂钻头上，人被摇臂钻缠绕后伴随摇臂钻转动受伤致死。

三、有关责任单位和人员存在的主要问题

（一）日普公司

日普公司未对死者进行教育和培训[]；未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况[]；应配备但未配备专职安全生产管理员[]。

（二）黄国愿

黄国愿未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患[]。

四、对有关人员及责任单位的处理情况和建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员

吴代明在操作摇臂钻钻孔过程中，违章戴手套清理铁屑致手臂被缠绕在摇臂钻头上，人被摇臂钻缠绕后伴随摇臂钻转动受伤致死，对本起事故负有直接责任。鉴于吴代明已在本起事故中死亡，免于追究。

（二）对事故企业及相关人员的处理建议

1.日普公司未对死者进行教育和培训；未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况；应配备但未配备专职安全生产管理员，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局依法依规对日普公司作出处理。

2.黄国愿未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局依法依规对黄国愿作出处理。

五、事故整改和防范措施

（一）日普公司要落实生产经营单位主体责任，要配备专职安全生产管理员；严格落实对从业人员的教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实，防止类似事故再次发生。

（二）黄国愿要认真学习安全生产法律法规知识，提升自身的安全管理水平，严格落实主要负责人的职责，及时消除生产安全事故隐患，防止各类事故的发生。