慈溪观海卫镇慈溪市旭日锁具有限公司“1·11”一般机械伤害事故调查报告

2025年1月11日14时28分，位于观海卫镇桃园东路1-2号的慈溪市旭日锁具有限公司车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会和观海卫镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市监察委员会派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料、初步判明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，慈溪市旭日锁具有限公司“1·11”事故是工人安全意识淡薄，将头伸入仍在运行的液压机危险区域，被机器压住上半身受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员基本情况

1.慈溪市旭日锁具有限公司

慈溪市旭日锁具有限公司（以下简称旭日公司）系有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91330282662070999J，法定代表人：何雄飞，注册资本：1000万人民币，注册地址：慈溪市观海卫镇工业园东区，经营范围：锁具、自行车配件、塑料制品、家用电器、五金配件制造、加工、批发、零售；道路货物运输；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2007年6月7日至2027年6月6日。

2.相关人员基本情况

何旭日系旭日公司的主要负责人，男，汉族，身份证号码：330282********2197，户籍地址：浙江省慈溪市。

高玉波系旭日公司的安全生产管理员，女，汉族，身份证号码：330282********2601，户籍地址：浙江省慈溪市。

厉宏江系旭日公司的员工，事故死者，男，汉族，身份证号码：330222********3233，户籍地址：浙江省慈溪市。

（二）事故现场涉及设备情况

事故设备系一台四柱液压机，型号：HJS32-200，公称力：2000KN，工作油压：5-25MPA，代号：BU1705，编号：170804，生产厂家：湖州机床厂有限公司。

（三）事故发生经过

2025年1月11日14时28分，位于观海卫镇桃园东路1-2号的慈溪市旭日锁具有限公司车间内，工人厉宏江安全意识淡薄，将头伸入仍在运行的液压机危险区域，被机器压住上半身受伤。工友赵必发在两米远的地方操作冲床，马上发现了情况，叫来众人进行抢救，现场工友拨打了110。众人未能将厉宏江救出，直到消防人员赶到现场，才将厉宏江从机器中救出。随后120救护车赶到现场，将厉宏江送去慈溪市慈林医院，厉宏江经抢救无效于当日死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约120万元。

二、事故直接原因分析

事故调查组通过调查询问、现场勘查，认定本次事故的直接原因为：工人厉宏江安全意识淡薄，将头伸入仍在运行的液压机危险区域，被机器压住上半身受伤致死。

三、有关责任单位和人员存在的主要问题

（一）事故相关企业

旭日公司未对死者进行教育和培训就上岗作业[]；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度[]；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患[]。

（二）事故相关个人

1.何旭日未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患[]。

2.高玉波未认真履行专职安全生产管理人员职责。未有效督促检查职责范围内的安全生产工作，及时消除安全事故隐患，落实安全生产责任[]。

四、对有关人员及责任单位的处理情况和建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员

厉宏江安全意识淡薄，将头伸入仍在运行的液压机危险区域，被机器压住上半身受伤致死，对本起事故负有责任。因在事故中死亡，建议免于处理。

（二）对事故企业及相关人员的处理建议

1.旭日公司对从业人员进行的教育和培训不到位，死者未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定对旭日公司作出处理。

2.何旭日未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定对何旭日作出处理。

3.高玉波未认真履行专职安全生产管理人员职责。未有效督促检查职责范围内的安全生产工作，及时消除安全事故隐患，落实安全生产责任，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定对高玉波作出处理。

五、事故整改和防范措施

（一）旭日公司要落实生产经营单位主体责任，严格落实对从业人员的教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，防止类似事故再次发生。

（二）何旭日和高玉波要认真学习安全生产法律法规知识，提升自身的安全管理水平，严格落实主要负责人和安全管理人员的职责，及时消除生产安全事故隐患，防止各类事故的发生。